Лекарственные взаимодействия — Депакин® Хроно

Не рекомендуется одновременно применять данный лекарственный препарат с ламотриджином и /или пенемами ( карбапенемами ). Когнитивные или экстрапирамидные расстройства Когнитивные или экстрапирамидные расстройства могут быть связаны с атрофией головного мозга, обнаруженной по результатам нейровизуализации. Таким образом, этот тип клинической картины можно спутать с деменцией или болезнью Паркинсона. Эти нарушения обратимы при прекращении лечения. Информация, связанная с содержанием натрия Данный лекарственный препарат содержит 47 мг натрия в одной таблетке (эквивалентно 2,4% рекомендованной ВОЗ суточной нормы 2 г натрия для взрослых). Это должно учитываться в отношении пациентов, которые придерживаются строгой диеты с низким содержанием натрия. Взаимодействия с другими лекарственными препаратами Противопоказанные комбинации В комбинации с препаратами, содержащими зверобой Существует риск снижения концентрации в плазме и снижения эффективности противоэпилептического средства. Нерекомендуемые комбинации В комбинации с ламотриджином Существует более высокий риск развития тяжелых кожных реакций (токсический эпидермальный некролиз ). Помимо этого, может произойти повышение концентрации ламотриджина в плазме (снижение печеночного метаболизма за счет вальпроата натрия). В тех случаях, когда требуется совместное применение, следует проводить тщательный клинический мониторинг. В комбинации с пенемами ( карбапенемами ) Существует риск появления приступов на фоне быстрого снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме, которые могут остаться не выявленными. Совместное применение вальпроевой кислоты и карбапенемов приводило к снижению концентрации вальпроевой кислоты в плазме приблизительно на 60–100% примерно за 2 дня. В связи с быстрым началом и степенью снижения концентрации в плазме следует избегать одновременного применения карбапенемов у пациентов, состояние которых стабилизировалось на фоне применения вальпроевой кислоты, контроль за которыми невозможен. Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности при применении В комбинации с ацетазоламидом Может увеличиться риск возникновения гипераммониемии с повышенным риском энцефалопатии. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров. В комбинации с азтреонамом Существует риск появления приступов в результате снижения концентраций вальпроевой кислоты в плазме. Требуется клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме, и возможная коррекция дозы противосудорожного средства во время лечения с применением противоинфекционного средства и после его отмены. В комбинации с карбамазепином Может возникнуть повышение концентрации активного метаболита карбамазепина в плазме с признаками передозировки. Кроме того, может наблюдаться снижение концентраций вальпроевой кислоты в плазме, связанное с увеличением печеночного метаболизма вальпроевой кислоты под действием карбамазепина. Рекомендуется клиническое наблюдение, определение концентраций препаратов в плазме, и коррекция доз обоих противосудорожных средств. В комбинации с клозапином Совместное применение вальпроата и клозапина может увеличить риск развития нейтропении и клозапин -индуцированного миокардита. Если одновременное применение вальпроата и клозапина необходимо, следует проводить тщательный мониторинг этих двух эффектов. В комбинации с фелбаматом Может возникнуть повышение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке крови с риском передозировки. Требуется клиническое наблюдение, мониторинг лабораторных параметров и, возможно, коррекция дозы вальпроата в ходе лечения фелбаматом и после его отмены. Эстрогенсодержащие препараты, эстрогенсодержащие гормональные контрацептивы Эстрогены индуцируют изоформы УДФ- глюкуронозилтрансферазы (УГТ), вовлеченные в глюкуронизацию вальпроата, и мо гут увеличить клиренс вальпроата, что может привести к снижению концентрации вальпроата в сыворотке крови и потенциально к снижению эффективности вальпроата. Рекомендуется мониторинг концентрации вальпроата в сыворотке крови. С другой стороны, вальпроат не обладает фермент -индуцирующим эффектом; как следствие вальпроат не снижает эффективность эстрогенсодержащих препаратов у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. В комбинации с метамизол ом Метамизол может снижать концентрацию вальпроата в сыворотке крови при совместном применении, что может привести к потенциальному снижению эффективности применения вальпроата. Врачи, назначающие препарат, должны следить за клиническим эффектом (контроль судорог или контроль настроения) и, при необходимости, рассмотреть возможность мониторинга концентрации вальпроата в сыворотке крови. В комбинации с метотрексатом В некоторых случаях после применения метотрексата описано значительное снижение концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке крови и возникновение судорог. При одновременном применении этих препаратов следует контролировать клинический ответ (контроль судорог или настроения) и при необходимости рассмотреть возможность мониторинга концентрации вальпроевой кислоты в сыворотке крови. В комбинации с нимодипином (перорально, путем экстраполяции на инъекционный путь введения ) Существует риск повышения плазменной концентрации нимодипина на 50%. Необходимо снижение дозы нимодипина у пациентов со сниженным артериальным давлением. В комбинации с фенобарбиталом (и с экстраполяцией на примидон ) Может увеличиться риск возникновения гипераммониемии с повышенным риском энцефалопатии. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров. В комбинации с фенитоином (и с экстр а поляцией на фосфенитоин ) Может увеличиться риск возникновения гипераммониемии с повышенным риском энцефалопатии. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров. В комбинации с пропофолом Может возникнуть увеличение плазменных концентраций пропофола. Следует рассмотреть вопрос об уменьшении дозы пропофола при его одновременном применении с вальпроатом. В комбинации с рифампицином Существует риск появления приступов в результате повышения печеночного метаболизма вальпроата за счет рифампицина. Требуется клиническое наблюдение, контроль лабораторных параметров и, при необходимости, коррекция дозы противосудорожных средств во время лечения рифампицином и после его отмены. В комбинации с руфинамидом Может привести к увеличению плазменной концентрации руфинамида, в частности, у детей с массой тела менее 30 кг. У детей с массой тела менее 30 кг: общая доза 600 мг/сутки после титрования дозы не должна быть превышена. В комбинации с топираматом Может увеличиться риск возникновения гипераммониемии с повышенным риском энцефалопатии. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров. В комбинации с зидовудином Существует риск повышения частоты появления нежелательных реакций зидовудина, особенно гематологических эффектов, на фоне с нижения метаболизма зидовудина за счет вальпроевой кислоты. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных показателей. Рекомендуется провести анализ крови для выявления анемии во время первых 2 месяцев комбинированного лечения. В комбинации с зонисамидом Может увеличиться риск возникновения гипераммониемии с повышенным риском энцефалопатии. Требуется регулярный мониторинг клинических и лабораторных параметров. Другие формы взаимодействия В комбинации с литием Препарат Депакин ® Хроно не влияет на концентрацию лития в сыворотке крови. Риск поражения печени Следует избегать одновременн ого применения салицилатов у детей младше трех лет из-за риска развития гепатотоксичности. Одновременное применение вальпроата и других противосудорожных препаратов повышает риск по в ре ж дения печени, особенно у детей младшего возраста. Одновременное применение с каннабидиолом увеличивает частоту повышения активности трансаминаз. У пациентов всех возрастов, одновременно получавших каннабидиол в дозах от 10 до 25 мг/кг массы тела и вальпроат, в клинических исследованиях сообщалось о повышении активности АЛТ более чем в 3 раза относительно верхней границы нормы у 19% пациентов. При одновременном применении вальпроата с другими противосудорожными препаратами с потенциальной гепатотоксичностью, включая каннабидиол, следует проводить соответствующий мониторинг функции печени. В случае значимых отклонений от нормы показателей функции печени следует рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения терапии. В комбинации с пивалат -конъюгированны ми средств ами Следует избегать о дновременно го применени я вальпро атов и пивалат -конъюгированных лекарственных средств (таких как цефдиторен пивоксил, адефовир дипивоксил, пивмециллинам и пивампициллин ) из-за риска развити я гипокарнитинемии. Пациенты, у которых нельзя избежать одновременного применения этих препаратов, должны тщательно контролироваться на наличие признаков и симптомов гипокарнитинемии. Специальные предупреждения Перед тем как начинать лечение, следует проверить функциональные пробы печени, и выполнять это периодически в течение первых 6 месяцев, в особенности в отношении пациентов, входящих в группу риска. Следует подчеркнуть, что может наблюдаться изолированное, преходящее и умеренное повышение активности трансаминаз, как это происходит при применении большинства противоэпилептических средств, без каких-либо клинических признаков, в особенности в начале лечения. В этом случае рекомендуются более обширные лабораторные исследования (включая протромбиновое время ); в случае необходимости может быть рассмотрена коррекция дозировки, и при необходимости следует повторить анализы. Перед началом лечения, затем через 15 дней и в конце лечения, а также перед хирургическим вмешательством и в случае развития спонтанных гематом или кровотечений, рекомендуется выполнять анализы крови ( общий анализ крови, включая определение количества тромбоцитов, времени кровотечения и параметров свертывания). У пациентов с почечной недостаточностью следует учитывать повышение циркулирующих концентраций вальпроевой кислоты в крови, в связи с чем дозировку следует снижать соответствующим образом. Ферментная недостаточность карбамидного цикла (цикла мочевины) и риск развития гипераммониемии Данный лекарственный препарат противопоказан пациентам с дефицитом ферментов цикл а образования мочевины. При подозрении на дефицит ферментов цикла образования мочевины перед лечением следует провести метаболические исследования из-за риска развития гипераммониемии при применении вальпроата. Среди таких пациентов было несколько случаев развития гипераммониемии со ступором или ком ой. Риск развития гипокарнитинемии Применение вальпро атов может инициировать возникновение или ухудшать симптомы гипокарнитинемии, что может привести к развитию гипераммониемии и, как следствие, гипераммониемической энцефалопатии. Другие симптомы, такие как гепатотоксичность, гипогликемия, миопатия (в том числе кардиомиопатия ), рабдомиолиз, синдром Фанкони, наблюдались, в основном, у пациентов с факторами риска развития гипокарнитинемии или ранее существовавшей гипокарнитинемией. Риск развития симптоматической гипокарнитинемии при лечении вальпро атами повышен при:
• метаболических нарушениях, включая митохондриальные нарушения, связанные с карнитином;
• нарушениях поступления карнитина с пищей;
• возрасте младше 10 лет;
• одновременном применении препаратов, конъюгированных с пивалатом, или других противоэпилептических средств. Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно сообщать врачу о любых симптомах гипераммониемии, таких как атаксия, нарушение сознания, рвота. При появлении симптомов гипокарнитинемии следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении карнитина. Применение вальпро атов у пациентов с установленным первичным системным дефицитом карнитина и скорректированной гипокарнитинемией возможно только в том случае, если польза терапии вальпро атами превышает риск для этих пациентов и отсутствует альтернативная терапия. У этих пациентов следует проводить тщательный мониторинг на предмет рецидива гипокарнитинемии. Пациенты с имеющейся недостаточностью карнитинпальмитоилтрансферазы (КПТ) типа II должны быть предупреждены о более высоком риске развития рабдомиолиза при приеме вальпро атов. Для таких пациентов следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении карнитина. Хотя иммунные нарушения были отмечены только в исключительных случаях во время использования этого лекарственного средства, у пациентов с диссеминированной красной волчанкой следует оценить соотношение польз ы и риска. Пациенты должны быть предупреждены о риске увеличения массы тела в начале терапии, и должны быть приняты соответствующие меры для минимизации риска. Поскольку вальпроат выводится из организма в основном с мочой, частично в виде кетоновых тел, тест на экскрецию кетоновых тел может дать ложные положительные результаты у пациентов с сахарным диабетом. На протяжении всего лечения препаратом Депакин ® Хроно не рекомендуется употреблять алкоголь. Дети Детям младше 3 лет рекомендуется монотерапия вальпроатом, после оценки потенциальной польз ыпо отношению к риску развития поврежде ния печени или панкреатита до начала терапии у пациентов данной группы. Детям младше 3 лет следует избегать одновременного назначения салицилатов ввиду риска гепатотоксичности и риска кровотечения. Детям, в анамнезе которых отмечаются необъяснимые нарушения печени и желудочно-кишечного тракта (анорексия, рвота, острые эпизоды цитолиза), эпизоды летаргии или ком ы, умственная отсталость, или в случае семейного анамнеза неонатальной или детской смертности, до начала любого лечения вальпроатом необходимо провести метаболические исследования, включая анализы для определения концентрации аммиака в крови натощак и после приема пищи. Во время беременности или лактации Вальпроат противопоказан:
• при беременности, за исключением случаев отсутствия подходящего альтернативного лечения;
• у женщин с репродуктивным потенциалом, за исключением случаев, когда выполняются условия Программы по предупреждению беременности. Применение вальпроатов у подростков и мужчин с репродуктивным потенциалом: см. параграф « Беременность
• Подростки и мужчины с репродуктивным потенциалом » ниже. Беременность и женщины с репродуктивным потенциалом Тератогенность и влияние на нервно-психическое развитие после внутриутробного воздействия вальпроатов Как монотерапия вальпроатом, так и комбинированн ая терапи я вальпроатом с другими противоэпилептическими препаратами, часто ассоциируются с неблагоприятным исходом беременности. Имеющиеся данные показывают повышенный риск тяжелых врожденных пороков развития и нарушений нервно-психического развития как при монотерапии вальпроатом, так и при комбинированной терапии, по сравнению с популяцией, не получавшей вальпроат. Показано, что вальпроат проникает через плацентарный барьер как у животных, так и у людей. У животных тератогенный эффект наблюдался у мышей, крыс и кроликов. Врожденные пороки развития после внутриутробного воздействия вальпроатов Имеющиеся данные продемонстрировали, что около 11% детей женщин с эпилепсией, получавших во время беременности вальпроат в виде монотерапии, имели тяжелые врожд енные пороки развития, что больше, чем риск тяжелых пороков развития, обнаруженный в общей популяции (около 2
• 3%). Риск тяжелых врожденных пороков развития у детей, матери которых получали во время беременности противоэпилептическую комбинированную терапию, включающую вальпроат, выше, чем при противоэпилептической комбинированной терапии без вальпроата. Такой риск является дозозависимым при монотерапии вальпроатом, а имеющиеся данные позволяют предположить, что он является дозозависимым при политерапии с вальпроатом. Однако пороговую дозу, ниже которой не существует никакого риска, установить невозможно. Имеющиеся данные продемонстрировали увеличение частоты возникновения малых и тяжелых пороков развития. Наиболее часто наблюдаемыми пороками развития являются дефекты нервной трубки (примерно от 2 до 3%), лицевой дисморфизм, врожденная расщелина губы и нёба, краниостеноз, пороки сердца, дефекты развития почечной и мочеполовой систем (в частности, гипоспадия), дефекты развития конечностей (в том числе двусторонняя аплазия лучевой кости), а также множественные аномалии, связанные с различными системами организма. Воздействие вальпроата внутриутробно может также привести к ухудшению/потере слуха вследствие пороков развития уха и / или носа ( побочный эффект) и / или прямого токсического воздействия на слух. Случаи описывают как одностороннюю, так и двустороннюю глухоту или нарушение слуха. Последствия не были сообщены для всех описанных случаев. На момент получения результатов в большинстве случаев изменений не наблюдалось, выздоровления не наступало. Внутриутробное влияние вальпроат а может привести к порокам развития глаз (включая колобому, микрофтальм ), о которых сообщалось в сочетании с другими врожденными пороками развития. Эти пороки развития глаз могут повлиять на зрение. Нарушения нервно-психического развития после внутриутробного воздействия вальпроатов В нутриутробное воздействие вальпроата увеличивает риск нарушений нервно-психического развития у детей. Риск нарушений нервно-психического развития (включая аутизм), по-видимому, зависит от дозы, когда вальпроат применяется в качестве монотерапии, но пороговая доза, ниже которой не существует риска, не может быть установлена на основе имеющихся данных. При назначении вальпроата