Лекарственные взаимодействия — Фентанил

Седативные препараты, такие как бензодиазепины или родственные им препараты Одновременное применение опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или родственные им препараты, повышает риск развития седации, угнетения дыхания, комы и смерти из-за аддитивного эффекта угнетения ЦНС. Доза и продолжительность одновременного применения должны быть ограничены. Другие депрессанты центральной нервной системы (ЦНС) Применение других депрессантов ЦНС, таких как опиоидная премедикация, барбитураты, нейролептики, общие анестетики, габапентиноиды ( габапентин и прегабалин ) и других неселективных депрессантов центральной нервной системы (например, алкоголя) может усилить или продлить подавление дыхания фентанилом. Если пациенты принимали такие препараты, необходимая доза фентанила будет меньше, чем обычно. Одновременное применение фентанила пациентами, с сохраненным спонтанным дыханием, может увеличить риск угнетения дыхания, глубокой седации, комы и смерти. Фармакологические эффекты фентанила цитрата можно нейтрализовать налоксоном. Дроперидол Одновременное применение дроперидола может привезти к частым случаям гипотензии. Клонидин Совместное применение клонидина может усилить действие фентанила и, в частности, продлить угнетение дыхания, вызванное фентанилом. Ингибиторы CYP3A4 Фентанил, препарат с высоким клиренсом, быстро и активно метаболизируется главным образом CYP3A4. При внутривенном применении фентанила сопутствующее применение ингибитора CYP3A4 может привести к снижению клиренса фентанила. При однократном внутривенном введении фентанила период риска угнетения дыхания может быть увеличен, что может потребовать особого ухода за пациентом и более длительного наблюдения. При многократном введении фентанила может увеличиться риск острого и/или отсроченного угнетения дыхания, и может потребоваться снижение дозы фентанила, чтобы избежать накопления фентанила. Пероральный прием ритонавира (один из наиболее сильных ингибиторов CYP3A4) уменьшает клиренс фентанила на две трети, несмотря на это пиковая концентрация в плазме после применения однократной дозы фентанила не меняется. Применение ритонавира с фентанилом требует особого ухода и наблюдения пациента. Однако итраконазол (мощный ингибитор CYP3A4) в дозе 200 мг/день перорально в течение 4-х дней не оказывал существенного влияния на фармакокинетику однократной дозы фентанила. Совместное применение флуконазола или вориконазола (умеренные ингибиторы CYP3A4) и фентанила может привести к усилению и продлению действия фентанила. При использовании фентанила в сочетании с неваголитическими миорелаксантами (например, векуронием ) может возникнуть бардикардия и, возможно, остановка сердца. Дилтиазем - еще один ингибитор CYP3A4, который может вызывать накопление фентанила. При непрерывном лечении может потребоваться снижение дозы фентанила, чтобы избежать его накопления, что может увеличить риск дыхательной недостаточности. Серотонинергические препараты Совместное применение фентанила с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) или ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), может повысить риск развития серотонинового синдрома – потенциально опасного для жизни состояния. Обычно рекомендуется отменить ингибиторы МАО за 2 недели до любого хирургического вмешательства или анестезии. Влияние фентанила на другие препараты После введения фентанила, доза других препаратов, угнетающих центральную нервную систему, должна быть уменьшена. Глубокая анальгезия сопровождается выраженным угнетением дыхания, которое может персистировать или снова возникать в послеоперационном периоде. Введение препаратов, угнетающих центральную нервную систему, таких как бензодиазепин, в течение этого периода может диспропорционально увеличивать риск развития угнетения дыхания. Плазменная концентрация этомидата значительно (в 2-3 раза) увеличивается при совместном применении с фентанилом. Общий плазменный клиренс и объем распределения этомидата снижаются в 2-3 раза без изменения периода полувыведения при совместном введении с фентанилом. Одновременное введение фентанила и внутривенного мидазолама приводит к увеличению конечного периода полувыведения из плазмы и снижению плазменного клиренса мидазолама. При совместном применении этих препаратов с фентанилом может потребоваться снижение их дозы. Предварительное лечение циметидином или одновременый прием циметидина может привести к увеличению уровня фентанила в плазме крови при использовании повторных доз обоих препаратов. Брадикардия может усиливаться при предварительном приеме или одновременном применении таких препаратов, как бета-блокаторы, суксаметоний, галотан, векуроний, которые сами по себе могут вызывать брадикардию. Специальные предупреждения Применение в педиатрии Проведение анальгезии у детей, у которых сохранено спонтанное дыхание, следует использовать только как дополнение к анестезиологическим мероприятиям или как дополнение к процессу седации (или как часть техники седация/анальгезия) при условии наличия квалифицированного персонала и оборудования, позволяющих контролировать внезапную ригидность грудной клетки, требующую интубации трахеи или апноэ, требующее поддержки дыхательных путей. Во время беременности или лактации Регулярное применение во время беременности может вызвать лекарственную зависимость у плода, что приведет к синдрому отмены у новорожденного. Если беременной женщине требуется длительное применение опиоидов, сообщите пациентке о риске развития неонатального синдрома отмены опиоидов и обеспечьте доступность соответствующего лечения. Нет достаточных данных о применении фентанила у беременных женщин. Фентанил может проникать через плаценту на ранних сроках беременности. Исследования на животных показали некоторую репродуктивную токсичность. Потенциальный риск для человека неизвестен. Фентанил может выделяться в грудное молоко и вызывать угнетение дыхания у младенца. Поэтому грудное вскармливание или использование сцеженного грудного молока не рекомендуется в течение 24 часов после лечения. Следует учитывать риск/польза грудного вскармливания после введения фентанила. Нет клинических данных относительно влияния фентанила на мужскую или женскую фертильность. Некоторые исследования на животных показали снижение фертильности самок при применении токсичных для матери доз. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Во время лечения не следует заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и психомоторных реакций. Препарат может ухудшить когнитивные функции. Пациенты могут вернуться к управлению автомобилем и потенциально опасными механизмами только по прошествии достаточного времени (как минимум 24 часов) после введения препарата. Рекомендации по применению Режим дозирования Перед началом лечения опиоидами необходимо обсудить с пациентами стратегию прекращения лечения фентанилом, чтобы свести к минимуму риск развития зависимости и синдрома отмены препарата. Во избежание брадикардии рекомендуется вводить небольшую дозу антихолинергического препарата внутривенно непосредственно перед индукцией анестезии. Фентанил внутривенно можно вводить как взрослым, так и детям. Дозу фентанила следует подбирать индивидуально с учетом возраста, массы тела, физического состояния, основного патологического состояния, приема других лекарственных средств, вида хирургического вмешательства и анестезии. Взрослые Обычный режим дозирования для взрослых следующий: Начальная доза, мкг Поддерживающая доза, мкг С сохранением спонтанного дыхания 50 – 200 50 При искусственной вентиляции легких 300-3500 100-200 Дозы более 200 мкг используются исключительно для проведения анестезии. Для премедикации 1-2 мл лекарственного препарата вводят внутримышечно за 45 минут до вводного наркоза. После внутривенного введения у пациентов без проведения премедикации 2 мл фентанила могут обеспечить адекватную анальгезию в течение 10-20 минут для проведения операций с низкой интенсивностью болевых ощущений. Болюсное введение 10 мл фентанила может обеспечить анальгезию около 1 часа, используется при проведении операций со средней интенсивностью болевых ощущений. Введение фентанила в дозе 50 мкг/кг обеспечивает анальгезию в течение 4-6 часов для проведения операций с высокой интенсивностью болевых ощущений. Фентанил может быть введен путем внутривенной инфузии. Пациентам, которые находятся на искусственной вентиляции легких, возможно быстрое введение ударной дозы фентанила со скоростью приблизительно 1 мкг/кг/минуту в течение первых 10 минут, с последующим введением со скоростью приблизительно 0,1 мкг/кг/минуту. Альтернативным путем введения ударной дозы может быть болюсное введение. Скорость инфузии следует титровать согласно индивидуальному ответу пациента; возможно, понадобится уменьшение скорости введения. Введение следует прекратить примерно за 40 минут до окончания операции, за исключением случаев, когда планируется продолжить искусственную вентиляцию легких и после операции. При сохранении спонтанного дыхания могут потребоваться более низкие скорости введения фентанила, например, 0,05‒0,08 мкг/кг/минуту. Более высокие скорости введения лекарственного препарата (вплоть до 3 мкг/кг/минуту) применяются для проведения операций на сердце. При расчете необходимой дозы важно оценить возможную степень хирургической стимуляции, эффект премедикации и продолжительность процедуры. Доза фентанила должна подбираться индивидуально в зависимости от возраста, массы тела, физического состояния, основного патологического состояния, применения других препаратов, а также типа операции и анестезии. Начальная доза должна быть снижена у пожилых и ослабленных пациентов. Эффект начальной дозы следует учитывать при определении дополнительных доз. Дети Стандартный режим дозирования у детей от 2 до 11 лет: Возраст Начальная доза, мкг Поддерживающая доза, мкг С сохранением спонтанного дыхания 2-11 лет 1-3 мкг/кг 1-1.25 мкг/кг При искусственной вентиляции легких 2-11 лет 1-3 мкг/кг 1-1.25 мкг/кг Дети в возрасте от 12 до 17 лет: режим дозирования такой же, как и у взрослых. У детей препарат используется для анальгезии во время проведения операции, усиления анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Проведение анальгезии у детей, укоторых сохранено спонтанное дыхание, следует использовать только как дополнение к анестезиологическим мероприятиям или как дополнение к процессу седации (или как часть техники седация/анальгезия) при условии наличия квалифицированного персонала и оборудования, позволяющих контролировать внезапную ригидность грудной клетки, требующую интубации трахеи или апноэ, требующее поддержки дыхательных путей. Пожилые и ослабленные пациенты Следует уменьшить начальную дозу у пожилых ( старше 65 лет ) и ослабленных пациентов. Эффект начальной дозы следует принимать во внимание при определении поддерживающих доз. Пациенты с ожирением У пациентов с ожирением существует риск передозировки, если доза рассчитывается исходя из массы тела. При применении у таких пациентов дозировку следует рассчитать в соответствии с их расчетной мышечной массой. Пациенты с почечной недостаточностью У пациентов с почечной недостаточностью следует рассмотреть возможность снижения дозы, а также необходимо тщательное наблюдение пациентов на наличие признаков токсичности фентанила. Способ применения Фентанил следует вводить только в условиях, когда дыхательные пути можно контролировать, и персоналом, который может контролировать дыхательные пути. Во избежание брадикардии рекомендуется вводить небольшую дозу антихолинергического препарата внутривенно непосредственно перед индукцией анестезии. Метод и путь введения Фентанил вводя твнутривенно и внутримышечно. Фентанил 50 мкг/мл раствор для инъекций/инфузий можно вводить взрослым и детям внутривенно в виде болюса или в виде инфузии. Препарат не следует смешивать в одной емкости с другими лекарственными средствами. Фентанил химически несовместим с индукционными препаратами: пентобарбиталом натрия, тиопентаном и метогекситоном из-за значительной разницы в pH. При вскрытии ампулы рекомендуется надевать перчатки. Ампула препарата предназначена для одноразового использования и должна быть использована сразу после вскрытия. Не следует использовать препарат при наличии в нем посторонних частиц. Любую неиспользованную часть следует выбросить.