Лекарственные взаимодействия — Китруда

В настоящее время недостаточно данных по лекарственному взаимодействию с пембролизумабом. Пембролизумаб выводится из системного кровотока посредством катаболизма, поэтому метаболические лекарственные взаимодействия не ожидаются. Следует избегать применения системных кортикостероидов или иммуно супрессантов перед началом курса терапии пембролизумабом из-за их потенциального негативного воздействия на фармакодинамическую активность и эффективность пембролизумаба. Однако, системные кортикостероиды или другие иммуносупрессанты могут использоваться после начала терапии пембролизумабом для лечения иммуноопосредованных побочных реакций. При лечении препаратом Китруда в комбинации с химиотерапией можно использовать кортикостероиды в качестве премедикации для профилактики рвоты и/или облегчения нежелательных реакций, связанных с химиотерапией. Специальные предупреждения Лечащий врач должен обсудить с пациентом все риски терапии препаратом Китруда. Оценка экспрессии PD-L1 При оценке опухоли на статус экспрессии PD-L1 важно выбрать валидированную и устойчивую методику с целью минимизации ложно-отрицательных или ложно-положительных результатов. Иммуноопосредованные нежелательные явления У пациентов, получавших пембролизумаб, отмечались иммуноопосредованные нежелательные реакции, включая тяжелые и случаи с летальным исходом. Большинство иммуноопосредованных нежелательных реакций, возникающих во время лечения пембролизумабом, были обратимы и контролировались посредством временной отмены терапии пембролизумабом, применения кортикостероидов и/или симптоматической терапии. Иммуноопосредованные нежелательные реакции также возникали после завершения терапии пембролизумабом. Иммуноопосредованные нежелательные реакции, затрагивающие более одной системы органов, могут развиваться одновременно. При подозрении на развитие иммуноопосредованных побочных реакций необходимо выяснить этиологию заболевания и исключить другие причины заболевания. Основываясь на тяжести побочной реакции, следует приостановить терапию пембролизумабом и рассмотреть возможность назначения кортикостероидны хпрепарат ов. После уменьшения симптомов до 1 -ой или менее степени, отмену кортикостероидной терапии следует осуществлять в течение, по меньшей мере, 1 месяца с постепенным снижением дозы кортикостероидного препарата. На основании ограниченных данных в отношении пациентов, у которых иммуноопосредованные нежелательные реакции не поддавались контролю посредством применения кортикостероидов, следует рассмотреть возможность применения системных иммуносупрессоров. Возможно возобновление терапии пембролизумабом в течение 12 недель после введения последней дозы, если нежелательн ое явлени еуменьшил о сь до ≤ 1 степени, после постепенного снижения дозы кортикостероидного препарата (≤ 10 мг преднизона (или другого препарата в эквивалентной дозе ) в сутки). Следует полностью отменить терапию пембролизумабом при повторном возникновении любой иммунноопосредованной побочной реакции 3 или 4 степени, кроме эндокринопатий, контролируемых с помощью гормонозаместительной терапии. Данные наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с предшествующим аутоиммунным заболеванием (АИЗ) риск иммуноопосредованных побочных реакций после терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа может быть повышен по сравнению с пациентами без предшествующего аутоиммунного заболевания. Кроме того, обострения основного аутоиммунного заболевания наблюдались часто, но в большинстве случаев были лёгкими и поддающимися лечению. Иммуноопосредованный пневмонит Имеются данные, что иммуноопосредованный пневмонит развивался у пациентов, получавших пембролизумаб. Необходимо контролировать состояние пациентов на наличие признаков и симптомов пневмонита. При подозрении на пневмонит следует использовать рентгенодиагностику и исключить другие причины. При диагностировании пневмонита 2 и выше степени следует назначить кортикостероидную терапию с начальной дозой, эквивалентной дозе преднизона 1-2 мг/кг/сутки, с последующим снижением. Необходимо приостановить терапию пембролизумабом у пациентов с пневмонитом 2 степени и полностью отменить терапию при тяжелом пневмоните 3 и 4 степени или рецидиве пневмонита 2 степени тяжести. Иммуноопосредованный колит Имеются данные, что иммуноопосредованный колит развивался у пациентов, получавших пембролизумаб. Необходимо контролировать состояние пациентов на наличие признаков и симптомов колита и исключить другие причины. При развитии колита 2 и выше степени необходимо назначить кортикостероидную терапию в начальной дозе, эквивалентной дозе преднизона 1-2 мг/кг/сутки, с последующим снижением дозы. Необходимо приостановить терапию пембролизумабом при колите 2 или 3 степени и отменить терапию при развитии колита 4 степени или рецидивирующего колита 3 степени. Следует принимать во внимание потенциальный риск перфорации желудочно-кишечного тракта. Иммунноопосредованный гепатит При терапии пембролизумабом у пациентов может развиться гепатит. Во время терапии необходимо контролировать изменение функции печени (в начале курса лечения, периодически во время лечения и по результатам клинической оценки) и симптомы гепатита и исключить другие причины. Необходимо назначить кортикостероидную терапию с начальной дозой, эквивалентной дозе преднизона 0.5-1 мг/кг/сут – при гепатите 2 степени и 1-2 мг/кг/сут – при гепатите 3 степени и выше, с последующим снижением дозы. В зависимости от уровня повышения ферментов печени необходимо приостановить или отменить терапию пембролизумабом. И ммуноопосредованный нефрит При терапии пембролизумабом возможно развитие иммуноопосредованного нефрита. Необходимо контролировать состояние пациентов для выявления изменений функции почек и других причин дисфункции почек. При выявлении нефрита 2 или выше степени необходимо назначить кортикостероидную терапию в начальной дозе, эквивалентной дозе преднизона 1-2 мг/кг/сут, с последующим снижением дозы. В зависимости от повышения уровня креатинина, необходимо приостановить терапию пембролизумабом при нефрите 2 степени и отменить терапию при 3 или 4 степени. Иммуноопосредованные эндокринопатии При терапии пембролизумабом у пациентов могут развиться тяжелые эндокринопатии, включая недостаточност ькоры надпочечников, гипофизит, сахарный диабет 1 типа, диабетический кетоацидоз, гипотиреоз и гипертиреоз. Для пациентов с тяжелой эндокринопатией может потребоваться длительная гормонозаместительная терапия. Иммуноопосредованный гипофизит Имеются сообщения о недостаточности коры надпочечников (первичная и вторичная) у пациентов, получавших пембролизумаб. У пациентов, получавших пембрилизумаб, сообщалось о случаях развития гипофизита (см. « Описание нежелательных реакций »). Необходимо проводить наблюдение за пациентами в отношении признаков и симптомов гипофизита (включая гипопитуитаризм) и исключить другие причины. Необходимо рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидной терапии для лечения недостаточности коры надпочечников и заместительной гормональной терапии в случае клинической необходимости. Приём пембролизумаба следует отложить при недостаточности коры надпочечников 2 степени или гипофизите до нормализации этих состояний на фоне применения заместительной гормональной терапии. Необходимо пр ервать терапию пембролизумабом и ли отменить ее при развитии недостаточности коры надпочечников или симптоматическом гипофизит е 3 и 4 степени. После уменьшения дозы кортикостероидных препаратов можно рассмотреть возможность возобновления терапии пембролизумабом, если это необходимо. Следует контролировать функцию гипофиза и уровни гормонов для обеспечения правильной гормонозаместительной терапии. Сахарный диабет 1 типа У пациентов, получавших пембролизумаб, наблюдались случаи развития сахарного диабета 1 типа, включая диабетический кетоацидоз. Необходимо контролировать состояние пациентов для выявления гипергликемии, признаков или симптомов диабета. При развитии диабета 1 типа следует рассмотреть необходимость назначения инсулина, а в случаях диабета 1 типа, при развитии гипергликеми и ≥ 3 степени или кетоацидоз а необходимо приостановить терапию пембролизумабом до достижения метаболического контроля. Нарушения функции щитовидной железы Нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз и тиреоидит) могут развиться в любом периоде лечения пембролизумабом. Гипотиреоз чаще встречается у пациентов с ПРГШ, ранее перенесших лучевую терапию. Необходимо контролировать состояние пациентов на наличие изменений в функции щитовидной железы ( в начале курса лечения, периодически во время лечения и по результатам клинической оценки ) и на наличие клинических признаков и симптомов нарушений функции щитовидной железы. Гипотиреоз можно контролировать с помощью заместительной терапии без прерывания лечения и без назначения кортикостероидов. Гипертиреоз можно лечить симптоматически. Терапию пембролизумабом временно приостанавливают при гипертиреозе 3 и выше степени до улучшения состояния до 1 и менее степени. Следует контролировать функцию щитовидной железы и уровень гормонов для обеспечения проведения надлежащей гормонозаместительной терапии. У пациентов с эндокринопатией 3 или 4 степени, состояние которых улучшилось до 2 степени или ниже и которые контролируются заместительной гормональной терапией, при наличии показаний, можно рассмотреть возможность возобновления терапии пембролизумабом после уменьшения дозы кортикостероидов, если это необходимо. В противном случае лечение следует прекратить. Иммуноопосредованные кожные реакции У пациентов, получавших пембролизумаб, возникали иммуноопосредованные кожные реакции. Пациенты должны быть обследованы на наличие подозрений на кожные реакции, и другие причины должны быть исключены. Исходя из степени тяжести побочной реакции, следует приостановить терапию пембролизумабом при кожной реакции 3 степени до улучшения состояния до 1 и менее степени или прекратить терапию пембролизумабом и назначить кортикостероидную терапию. Имеются данные, что синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) развивались у пациентов, получавших пембролизумаб. При подозрении на синдром Стивенса-Джонсона и ТЭН, следует прекратить применение пембролизумаба и направить пациента в стационар для диагностики и получения соответствующего лечения. При подтверждении диагноза необходимо отменить применение пембролизумаб а. Следует соблюдать осторожность при применении пембролизумаба пациентам, перенесшим ранее тяжёлую или жизнеугрожающую кожную реакцию при предшествующем лечении другими иммуностимулирующими противоопухолевыми препаратами. Другие иммуноопосредованные нежелательные реакции Возможно развитие других клинически значимых иммуноопосредованных побочных реакций: увеит, артрит, миозит, миокардит, панкреатит, синдром Гийена-Барре, миастенический синдром, гемолитическая анемия, саркоидоз, энцефалит, миелит, васкулит, склерозирующий холангит, гастрит, интерстициальный цистит, гипопаратиреоз, экзокринная недостаточность поджелудочной железы и перикардит. В зависимости от тяжести и типа нежелательной реакции применение пембролизумаба следует отменить при явлениях 2 или 3 степени и на чать лечение кортикостероид ами. Лечение можно возобновить в течение 12 недель после введения последней дозы пембролизумаба, если тяжесть нежелательной реакци и умен ьшилась до ≤ 1степени, и при этом доза кортикостероидной терапии эквивалентной дозе преднизон а была снижена до ≤ 10 мг в день. Применение пембролизумаба должно быть окончательно прекращено в случае любой рецидивирующей иммуноопосредованной нежелательной реакции 3-й степени тяжести и любой иммуноопосредованной нежелательной реакции 4-й степени тяжести. При развитии миокардит а, энцефалит а или синдром а Гийена -Барре 3 или 4 с тепен и, терапию пембролизумабом необходимо отменить. Побо чные реакции, связанные с трансплантатом О тторжение трансплантата солидного органа Сообщалось о полном отторжении трансплантата органа у пациентов, получавших ингибиторы PD-1. Лечение пембролизумабом может увеличить риск полного отторжения трансплантата у реципиента. Необходимо оценить ожидаемую пользу терапии пембролизумабом в сравнении с риском возможного отторжения органов у этих пациентов. Осложнения при трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) Аллогенная ТГСК после лечения пембролизумабом Случаи реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ), в том числе со смертельным исходом, и окклюзии печёночных вен (ОПВ) наблюдались у пациентов с классической лимфомой Ходжкина, получивших аллогенную ТГСК после предшествующей терапии пембролизумабом. Дополнительные данные не известны. Следует тщательно сопоставить потенциальную пользу ТГСК и возможный повышенный риск осложнений трансплантации в каждом индивидуальном случае (см. раздел «Нежелательные реакции»). Аллогенная ТГСК перед лечением пембролизумабом Сообщалось о случаях острой РТПХ, в том числе о РТПХ со смертельным исходом, после лечения пембролизумабом у пациентов с аллогенной ТГСК в анамнезе. Пациенты, перенесшие РТПХ после трансплантации, могут подвергаться повышенному риску РТПХ при последующей терапии пембролизумабом. Следует сопоставить пользу лечения пембролизумабом с риском РТПХ у пациентов с аллогенной ТГСК в анамнезе. Инфузионные реакции При введении пембролизумаба у пациентов с опухолями развивались тяжелые инфузионные реакции, включая реакцию гиперчувствительности и анафилактическую реакцию. При развитии инфузионных реакций 3 или 4 степени следует прекратить инфузию и отменить терапию пембролизумаб ом ( см.раздел рекомендации по применению ). При развитии реакции 1 или 2 степени можно продолжить лечение пембролизумабом, также можно применить премедикацию жаропонижающими и антигистаминными препаратами. Применение пембролизумаба в комбинации с химиотерапией Для пациентов в возрасте ≥ 75 лет комбинированную терапию пембролизумабом и химиотерапией следует использовать с осторожностью после тщательного рассмотрения соотношения потенциальной пользы и риска на индивидуальной основе. Меры предосторожности, связанные с заболеванием Использование пембролизумаба у пациентов с уротелиальной карциномой, ранее получавших платиносодержащую химиотерапию Врачи должны учитывать более позднее начало действия пембролизумаба перед началом лечения пациентов с неблагоприятным и прогностическими признаками и/или быстро прогрессирующими формами заболевания. При уротелиальной карциноме в группе терапии пембролизумабом наблюдалось более высокое число летальных исходов в течение первых 2 месяцев по сравнению с группой химиотерапи и. Факторами, связанными с ранней смертностью, были быстрое прогрессирование заболевания на предшествующей платиносодержащей терапии и наличие метастазов в печени. Применение пембролизумаба при уротелиальной карциноме с экспрессией PD
• L1 (CPS ≥ 10) у пациентов, которым невозможно проведение химиотерапии, включающей цисплатин Сопоставлены данные пациентов, получавших комбинированную химиотерапию на основе карбоплатина, а также пациентов, которым была назначена монохимиотерапия. Кроме того, не проводился отдельный анализ эффективности и безопасности для ослабленных пациентов со ста тусом ECOG ≥ 3, которым химиотерапия противопоказана. В отсутствие таких данных, в этой популяции пембролизумаб следует применять c осторожностью после тщательного рассмотрения потенциального соотношения пользы и риска на индивидуальной основе. Использование пембролизумаба в 1-ой линии терапии у пациентов с НМРЛ Частота возникновения нежелательных реакций при комбинированной терапии пембролизумабом и химиотерапией выше, чем при монотерапии пембролизумабом или только химиотерапии, что отражает вклад каждого из этих компонентов. Непосредственное сравнение пембролизумаба при использовании в комбинации с химиотерапи ей и монотерапии пембролизумабом отсутствует. Врачи должны учитывать соотношение пользы и риска при выборе лечения (монотерапия пембролизумабом или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией), прежде чем начать лечение пациентов с НМРЛ, ранее не подвергавшихся лечению, у которых опухоли экспрессируют PD-L1. Применение пембролизумаба в 1-ой линии терапии при лечении пациентов с ПРГШ В целом частота побочных реакций на комбинированную терапию пембролизумабом выше, чем для монотерапии пембролизумабом или только химиотерапии, что отражает вклад каждого из этих компонентов. Перед началом лечения пациентам с плоскоклеточным раком головы и шеи, у которых в опухоли определяется экспрессия PD
• L 1, следует учитывать потенциальное соотношение пользы и риска для доступных вариантов лечения (монотерапия пембролизумабом или пембролизумаб в комбинации с химиотерапией). Применение пембролизумаба при распространенном или рецидивирующем раке эндометрия с MSI-H или dMMR Прямое сравнение применения пембролизумаба в комбинации с ленватинибом с монотерапией пембролизумабом не проводилось. Врачи должны учитывать соотношение пользы и риска доступных вариантов лечения (монотерапия пембролизумабом или пембролизумаб в комбинации с ленватинибом) перед началом лечения пациентов с распространенной или рецидивирующей карциномой эндометрия, характеризующейся MSI-H или dMMR. Применение пембролизумаба в адъювантной терапии пациентов с меланомой Наблюдалась тенденция к увеличению частоты тяжёлых и серьёзных нежелательных реакций у пациентов ≥ 75 лет. Данные о безопасности применения пембролизумаба при меланоме в адъювантном режиме у пациентов ≥ 75 лет ограничены. Применение пембролизумаба в комбинации с акситинибом для 1-ой линии терапии у пациентов с ПКР При применении пембролизумаба с акситинибом у пациентов с распространенным ПКР наблюдалось повышение уровня АЛТ и АСТ 3 и 4 степени, и отмечались более высокие показатели, чем ожидалось. Следует контролировать уровень печеночных ферментов до начала терапии и периодически на протяжении лечения. Можно рассматривать более частый контроль уровня ферментов печени по сравнению с тем, когда лекарственные средства используются в качестве монотерапии. Необходимо следовать инструкциям по медицинскому применению обоих лекарственных средств (см. раздел «Р ежим дозирования и способ применения » для акситиниба). Применение пембролизумаба в качестве в 1-ой линии терапии у пациентов с колоректальным раком с MSI-H/dMMR Уровень рисков по событиям общей выживаемости был выше для пембролизумаба по сравнению с химиотерапией в течение первых 4 месяцев лечения с последующим улучшением долгосрочной выживаемости для пембролизумаба. Применение пембролизумаба в качестве терапии первой линии у пациентов с КЖП Холангит и инфекции желчевыводящих путей не являются редкостью у пациентов с КЖП. Случаи холангита были зарегистрированы в обеих группах лечения (11. 2% участников в группе пембролизумаба + химиотерапия и 10. 3% участников в группе плацебо + химиотерапия). Пациенты с желчными стентами и дренажами имели повышенный риск холангита и инфекций желчевыводящих путей (39. 4% пациентов в группе пембролизумаба + химиотерапия против 29. 3% пациентов группы плацебо + химиотерапия). Пациентов с КЖП (особенно пациентов с желчными стентами) следует тщательно наблюдать на предмет развития холангита или инфекций желчевыводящих путей до начала лечения и регулярно в дальнейшем. Пациенты, исключенные из клинических исследований Пациенты со следующими заболеваниями были исключены из клинических исследований: с активными метастазами в ЦНС; с показателем общего состояния здоровья по шкале Восточной объединенной группы онкологов ( ECOG) ≥ 2 (за исключением уротелиальной карциномы и ПКР ); инфекцией ВИЧ, гепатитом В или С ( кроме КЖП); активным системным аутоиммунным заболеванием; интерстициальной легочной болезнью; предшествующей пневмонией, требующей системной кортикостероидной терапии; тяжелой гиперчувствительностью на другое моноклональное антитело в анамнезе; получающие иммуносупрессивную терапию и с тяжелыми иммуноопосредованными нежелательными явлениями, связанными с лечением ипилимумабом в анамнезе, определяемыми как токсичность 4 или 3 степени, требующими лечения кортикостероидами (> 10 мг/сут преднизона или другого препарата в эквивалентной дозе ) длительностью более 12 недель. Пациенты с активными инфекциями были исключены из клинических исследований и должны были быть пролечены до начала применения пембролизумаба. Активные инфекции, возникающие во время курса лечения пембролизумабом, контролировались посредством соответствующего медикаментозного лечения. Пациенты с клинически значимыми почечными (креатинин > 1.5 x ВГН) или печеночными (билирубин > 1.5 x ВГН, АЛТ, АСТ > 2.5 x ВГН при отсутствии метастазов в печени) нарушениями на исходном уровне были исключены из клинических исследований, поэтому данные по пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени и печеночной недостаточностью умеренной и тяжелой степени ограничены. Имеются ограниченные данные по безопасности и эффективности препарата Китруда у пациентов с меланомой глаза. После тщательного рассмотрения потенциального повышенного риска таким пациентам можно назначать пембролизумаб с соответствующим консервативным лечением. Применение в педиатрии Безопасность и эффективность применения препарата Китруда у детей младше 18 лет не установлена, за исключением педиатрических пациентов с меланомой или кЛХ. Доступные данные описаны в разделе « Описание нежелательных реакций ». Во время беременности или лактации Данные по применению пембролизумаба у беременных женщин отсутствуют. Женщины репродуктивного возраста должны использовать надежные методы контрацепции во время лечения пембролизумабом и не менее 4 месяцев после введения последней дозы пембролизумаба. Беременность Введение пембролизумаба во время беременности может негативно воздействовать на плод, включая повышение частоты выкидышей или мертворождений. Известно, что человеческий иммуноглобулин G4 (IgG4) проникает через плацентарный барьер, а так как пембролизумаб является IgG4, потенциально он может передаваться от матери к развивающемуся плоду. Китруда не рекомендована во время беременности, если только клиническая польза не превышает потенциальный риск для плода. Лактация Неизвестно, выделяется ли препарат в грудное молоко. Лекарственные препараты могут выделяться в грудное молоко, поэтому рекомендуется прекратить грудное вскармливание до начала терапии пембролизумабом. Препарат противопоказан при грудном вскармливании, если только клиническая польза не превышает потенциальный риск для ребенка. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Пембролизумаб имеет незначительное влияние на способность управлять транспортным и средств а ми или механизмами. У некоторых пациентов было зарегистрировано чувство усталости и головокружение при применении пембролизумаба. Рекомендации по применению Лечение следует начинать и проводить под контролем квалифицированных и опытных врачей-онкологов Тесты на PD-L1 Отбор пациентов для лечения препаратом Китруда рекомендуется проводить на основе определения экспрессии PD
• L 1 в опухоли, подтвержденной валидированным тестом. Тест на определение MSI/MMR Если указано в показании, о тбор пациентов для лечения препаратом Китруда рекомендуется проводить на основе определения опухолевого статуса MSI-H/dMMR, подтвержденно го валидированным тестом. Режим дозирования Рекомендуемая доза препарата Kитруд а для взрослых пациентов