Меры предосторожности — КЛОПИ-75

Ингибиторы CYP2C19 Поскольку клопидогрел метаболизируется в свой активный метаболит частично с помощью CYP2C19, можно ожидать, что использование лекарственных средств, которые подавляют активность этого фермента, приведет к снижению уровня активного метаболита клопидогреля. Клиническая значимость этого взаимодействия не определена. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного использования сильных или умеренных ингибиторов CYP2C19 (см. разделы 4.4 и 5.2). Лекарственные препараты, являющиеся сильными или умеренными ингибиторами CYP2C19, включают, например, омепразол и эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, карбамазепин и эфавиренз. Ингибиторы протоновой помпы (ИПП): Омепразол в дозе 80 мг один раз в сутки, принимавшийся либо одновременно с клопидогрелом, либо с соблюдением 12-часового интервала между приемами двух лекарственных препаратов, снизил экспозицию активного метаболита на 45% (нагрузочная доза) и 40% (поддерживающая доза). Снижение было связа но с 39% (нагрузочная доза) и 21% (поддерживающая доза) со снижением подавления агрегации тромбоцитов. Ожидается, что эзомепразол, принимавшийся одновременно с клопидогрелом, также приведет к снижению экспозиции активного метаболита. Противоречивые данные о клиническом значении этого фармакокинетического (ФК)/фармакодинамического (ФД) взаимодействия, выражаемого в важных кардиоваскулярных событиях, были представлены как в наблюдательных, так и в клинических исследованиях. В качестве меры предосторожности не следует одновременно с клопидогрелом применять омепразол или эзомепразол. Менее выраженные снижения экспозиции метаболита наблюдались в случае пантопразола и лансопразола. Плазменные концентрации активного метаболита были снижены на 20% (нагрузочная доза) и на 14% (поддерживающая доза) во время лечения пантопразолом в дозе по 80 мг один раз в сутки. Это сопровождалось снижением среднего ингибирования агрегации тромбоцитов на 15% и 11% соответственно. Эти результаты означают, что клопидогрел можно применять вместе с пантопразолом. Доказательств того, что другие лекарственные средства, понижающие кислотность в желудке, такие как блокаторы Н 2 -рецепторов (за исключением циметидина, который является ингибитором CYP2С19) или антациды, влияют на антитромбоцитарную активность клопидогрела, нет. Усиленная антиретровирусная терапия (АРТ): ВИЧ-инфицированные пациенты, получавшие антиретровирусную терапию (АРТ), подвержены высокому риску сосудистых событий. Было продемонстрировано значительное снижение ингибирования тромбоцитов у пациентов, получивших усиленную ритонавиром или кобицистатом АРТ. Хотя клиническая значимость полученных результатов окончательно не подтверждена, в полученных спонтанных сообщениях описывались ВИЧ-инфицированные пациенты, получающие усиленную АРТ с ритонавиром, у которых наблюдались случаи повторной окклюзии после реканализации или перенесли тромботические события при применении нагрузочной дозы клопидогрела. Средний уровень показателей ингибирования тромбоцитов может быть снижен при одновременном применении клопидогрела с ритонавиром. Поэтому следует избегать одновременного назначения клопидогрела с усиленной АРТ. Другие лекарственные препараты: Клинически важных фармакодинамических взаимодействий не наблюдалось, когда клопидогрел применялся совместно с атенололом или нифедипином или с этими обоими веществами. Одновременное применение фенобарбитала или эстрогена не оказало существенного влияния на фармакодинамическую активность клопидогрела. Фармакокинетика дигоксина и теофиллина не изменилась при одновременном применении клопидогрела. Антацидные средства не изменили степень абсорбции клопидогрела. Фенитоин и толбутамид, которые метаболизируются с помощью CYP2C9 можно с безопасностью применять одновременно с клопидогрелем. CYP2C8 субстрат лекарственных средств: доказано, что клопидогрел увеличивает воздействие репаглинида у здоровых добровольцев. In vitro исследования доказали, что увеличение воздействия репаглинида имеет место благодаря ингибированию CYP2C8 глюкуронидом метаболита клопидогрела. Из-за риска увеличения концентрации в плазме, одновременный прием клопидогрела и лекарственных средств, предварительно очищенных CYP2C8 метаболизмом ( репаглинид, паклитаксел ), должно осуществляться с осторожностью. Помимо препаратов, о которых шла речь выше, исследования взаимодействия клопидогрела с другими лекарственными препаратами, обычно назначаемыми пациентам с атеротромбозом не проводились. Однако для пациентов, принимавших, наряду с клопидогрелом, самые разнообразные препараты, не отмечалось клинически значимых нежелательных взаимодействий. К числу указанных препаратов относятся диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин -конвертирующего фермента (ингибиторы АКФ), антагонисты кальция, препараты для снижения уровня холестерина, коронарные вазодилататоры, противодиабетические препараты (в т.ч. инсулин), противоэпилептические средства, а также блокаторы GPIIb / IIIa -рецепторов. Как и в случае с другими пероральными ингибиторами P2Y12, совместное введение опиоидных агонистов может задержать и снизить абсорбцию клопидогреля, предположительно из-за замедленного опорожнения желудка. Кли ническая значимость неизвестна. Необходимо рассматривать возможность использования парентерального антиагрегантного средства у пациентов с острым коронарным синдромом, которым требуется совместное введение морфина или других опиоидных агонистов. Розувастатин: Было показано, что клопидогрел увеличивает экспозицию розувастатина у пациентов в 2 раза (AUC) и 1,3 раза (C max ) после приема дозы клопидогреля 300 мг, и в 1,4 раза (AUC) без влияния на C max после повторного приема дозы клопидогреля 75 мг. Специальные предупреждения Кровотечения и гематологические нарушения Из-за риска кровотечения и гематологических нежелательных реакций во время лечения при появлении клинических симптомов, указывающих на кровотечение, следует сразу же произвести общий анализ крови и/или провести другие соответствующие анализы. Также как и другие антитромбоцитарные средства, Клопи -75 следует применять с осторожностью у больных, которые могут быть подвержены риску усиленного кровотечения, связанному с травмой, хирургическими или другими патологическими состояниями, а также у больных, находящихся на лечении АСК, гепарином, ингибиторами гликопротеина IIb / IIIа или нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), включая ингибиторы ЦОГ-2 или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или другими лекарственными препаратами, имеющими отношение к риску кровотечения, такими как пентоксифиллин. Следует тщательно контролировать больных на наличие любых признаков кровотечения, включая скрытое кровотечение, особенно, в первые недели лечения и/или после инвазивных процедур на сердце или хирургического вмешательства. Не рекомендуется одновременное применение Клопи -75 с пероральными антикоагулянтами, так как это может усилить интенсивность кровотечения. Если больному предстоит перенести элективное хирургическое вмешательство, и антитромбоцитарный эффект временно нежелателен, приём клопидогрела следует прекратить за 7 дней до операции. Перед любой запланированной операцией и приёмом любого нового лекарственного препарата больные должны предупреждать врачей и стоматологов о том, что они принимают Клопи -75. Клопидогрел удлиняет время кровотечения и должен применяться с осторожностью у больных с патологическими поражениями, предрасполагающими к кровотечению (особенно, желудочно-кишечному и внутриглазному). Больных следует проинформировать, что при приёме Клопи -75 (одного или в комбинации с АСК) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, чем обычно, и что им следует поставить в известность своего лечащего врача, если у них возникнет необычное (по локализации или продолжительности) кровотечение. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) Очень редко, после применения Клопи -75, а иногда и после непродолжительной экспозиции отмечались случаи тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Она характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией в сопровождении неврологических изменений, дисфункции почек или лихорадки. ТТП является потенциально смертельным состоянием, требующим незамедлительного лечения, включая плазмаферез. Приобретенная гемофилия Сообщалось, что приём клопидогрела приводит к развитию приобретенной гемофилии. Возможность развития приобретенной гемофилии следует рассматривать при подтвержденном изолированном увеличении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), с кровотечением или без. Лечение больных с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии и отслеживание их состояния должны проводить специалисты; и приём Клопи -75 следует отменить. Острый ишемический инсульт Ввиду отсутствия данных, Клопи -75 не может быть рекомендован в первые 7 дней после острого ишемического инсульта. Цитохром Р450 2С19 (CYP2С19) Фармакогенетика: В случае больным, которые являются медленными метаболизаторами CYP2С19, при рекомендованных дозах у клопидогрела образуется меньше активных метаболитов, и он оказывает меньший эффект на функцию тромбоцитов. Существуют тесты для определения у больных генотипа CYP2С19. Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита отчасти благодаря CYP2C19, применение лекарственных препаратов, которые подавляют активность этого фермента, приведет, как ожидается, к сниженным уровням активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость этого взаимодействия на данный момент не определена. В качестве меры предосторожности, одновременно с данным препаратом не рекомендуется использование сильных или среднего действия ингибиторов CYP2C19. CYP2C8 субстраты: при одновременном приеме клопидогрела с субстратом CYP2C8 необходимо соблюдать осторожность. Перекрестные реакции среди тиенопиридинов В связи с сообщениями о развитии перекрестной реактивности среди тиенопиридинов, пациентов необходимо обследовать на наличие в анамнезе повышенной чувствительности к тиенопиридинам (например, клопидогрел, тиклопидин, празугрел ). Тиенопиридины могут стать причиной развития аллергических реакций от легкой до тяжелой степени, таких как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции как тромбоцитопения и нейтропения. Пациенты, у которых в анамнезе проявлялась аллергическая реакция и/или гематологическая реакция к одному из тиенопиридинов могут иметь повышенный риск развития такой же или другой реакции к другим тиенопиридинам. У пациентов с известной аллергической реакцией к тиенопиридинам рекомендуется вести мониторинг признаков повышенной чувствительности. Пациенты с почечной недостаточностью Опыт лечения пациентов с почечной недостаточностью ограничен. Следовательно, в случае таких пациентов Клопи -75 следует применять с осторожностью. Пациенты с печеночной недостаточностью Опыт лечения пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести, у которых возможен геморрагический диатез, ограничен. Следовательно, для таких пациентов Клопи -75 должен применять ся с осторожностью. Вспомогательные вещества Клопи -75 содержит лактозу. Больным с редкими наследственными нарушениями переносимости галактозы, с дефицитом лактазы Лаппа и синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, этот препарат принимать не следует. Этот лекарственный препарат содержит гидрогенизированное касторовое масло, которое может вызывать расстройство желудка и диарею. Применение в педиатрии Безопасность и эффективность применения Клопи -75 у детей и подростков младше 18 лет не установлены. Во время беременности или лактации Беременность Ввиду отсутствия клинических данных о воздействии клопидогрела во время беременности, в качестве меры предосторожности желательно не применять Клопи -75 во время беременности. Доклинические исследования не выявили прямых или косвенных неблагоприятных воздействий препарата на течение беременности, эмбриональное/фетальное развитие, роды или постнатальное развитие. Кормление грудью Неизвестно, проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека. Доклинические исследования показали, что клопидогрел проникает в грудное молоко. В качестве меры предосторожности, во время лечения препаратом Клопи -75 кормление грудью не следует продолжать. Особенности влияния препарата на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами Клопи -75 не влияет или же оказывает несущественное влияние на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами. Рекомендации по применению Режим дозирования Взрослым и пожилым пациентам Клопи-75 назначают в виде однократной суточной дозы 75 мг. При остром коронарном синдроме без подъема ST сегмента (нестабильная стенокардия или инфаркт инфаркт миокарда без зубца Q) препарат назначается с однократной ударной дозы 300 мг или 600 мг. Ударная доза 600 мг может рассматриваться у пациентов младше 75 лет, если планируется чрескожное коронарное вмешательство. Лечение препаратом следует продолжать в поддерживающей дозе 75 мг один раз в сутки (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75-325 мг/сутки) в течение 12 месяцев. Максимальный терапевтический эффект наблюдается через 3 месяца. Не рекомендуется превышать дозу АСК более 100 мг, в связи с увеличением риска развития кровотечения. При остром инфаркте миокарда с подъемом ST сегмента пациентам, получающим медикаментозное лечение и имеющим право на тромболитическую / фибринолитическую терапию, препарат назначается в дозе 75 мг один раз в сутки, начиная с однократной ударной дозы 300 мг, в комбинации с АСК и с тромболитиками или без них. Пациентам, получающим медикаментозное лечение в возрасте старш е 75 лет, препарат назначается без однократной ударной дозы. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после появления симптомов и продолжать минимум в течение 4 недели. Когда предполагается чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ):
• Клопи-75 следует начинать с ударной дозы 600 мг у пациентов, перенесших первичное ЧКВ, и у пациентов, перенесших ЧКВ через более чем 24 часа после получения фибринолитической терапии. Пациентам старше 75 лет дозу 600 мг следует назначать с осторожностью.
• нагрузочная доза 300 мг должна быть назначена пациентам, перенесшим ЧКВ, в течение 24 часов после фибринолитической терапии. Лечение препаратом Клопи-75 следует продолжать в дозе 75 мг один раз в сутки в комбинации с АСК в дозе 75–100 мг в сутки. Комбинированную терапию следует начинать как можно раньше после появления симптомов и продолжать до 12 месяцев (см. раздел 5.1). Пациенты с ТИА с умеренной или высокой степенью риска (оценка по шкале ABCD2 ≥ 4 ) или незначительным ИИ (NIHSS ≤ 3) следует назначать ударную дозу клопидогреля 300 мг, а затем в дозе 75 мг один раз в сутки и АСК (75–100 мг один раз в сутки). Лечение препаратом Клопи-75 и АСК следует начинать в течение 24 часов после события и продолжать в течение 21 дня с последующей однократной антиагрегантной терапией. При инфаркте миокарда (от нескольких дней до менее 35 дней), ишемическом инсульте (от 7 дней до менее 6 месяцев) или диагностированном заболевании периферических артерий следует принимать в дозе 75 мг один раз в сутки. Пациентам с фибрилляцией предсердий Клопи-75 назначается в виде о днократной суточной дозы 75 мг в комбинации с АСК в дозе 75-100 мг один раз в сутки. В случае пропуска приема препарата менее чем 12 часов от запланированного времени, пациенту следует принять дозу немедленно, а затем принять следующую дозу в обычное запланированное время. Если прошло более 12 часов, пациенту следует принять дозу препарата в обычное запланированное время и не следует принимать двойную дозу. Особые группы пациентов Дети Клопи-75 не следует применять у детей из-за проблем с эффективностью (см. раздел 5.1). Пациенты пожилого возраста Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) ударная доза 600 мг может рассматриваться у пациентов младше 75 лет, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST для пациентов старше 75 лет, находящихся на медикаментозном лечении, которым показана тромбо литическая / фиб ринолитическая терапия, Клопи-75 следует начинать без ударной дозы. Для пациентов старше 75 лет, перенесших первичное ЧКВ, и пациентов старше 75 лет, перенесших ЧКВ более чем через 24 часа после получения фибринолитической терапии, дозу 600 мг следует назначать с осторожностью. Пациенты с почечной недостаточностью Опыт применения Клопи-75 пациентами с нарушением функции почек ограничен. Пациенты с печеночной недостаточностью Опыт применения Клопи-75 пациентами с нарушением функции печени средней степени тяжести, склонными к геморрагическому диатезу, ограничен. Метод и путь введения Для приёма внутрь. Можно принимать вне зависимости от приёма пищи. Меры, которые необходимо принять в случае передозировки Симптомы